История болезни

Диагноз: зубы 52,51,61,62 — macula cariosa (кариес в стадии пятна)

1.  Паспортная часть

Ф.И.О.

Пол женский

Адрес

Возраст 2 года 11 месяцев (02. 05. 2008 г.)

Дата обращения в клинику 20. 03. 2011 г.

Диагноз зубы 51,52,61,62 — macula cariosa (кариес в стадии пятна)

2.  Жалобы при поступлении

Со слов мамы, жалоб не предъявляет. Явилась с целью санации полости рта.

3.  Anamnesis vitae

Антенатальный период:

— протекание беременности матери (первой): без осложнений, наличие перенесенных заболеваний, в т.ч. вирусных инфекций в период беременности (в т.ч. на 3-4 месяце) отрицается. Во время беременности принимала препараты кальция и витамина D3 строго в соответствии с рецептом врача-терапевта. Роды произошли на 39 неделе, протекание родов: длились 4,5 часа, без осложнений. Ребенок закричал сразу. Рост при рождении — 50,4 см, масса тела — 2900 г. Физиологическая желтуха новорожденного. Пупочная ранка зажила на 4 день без осложнений. Выписана из роддома на 6 день.

Неонатальный период:

— перенесенных заболеваний нет, патологии отсутствуют. Развитие проходило в соответствии с возрастом.

Грудной период:

— содержат голову начала с 2,5 месяцев, сидеть — с 6 месяцев, стоят — в 8 месяцев, ходит — в 9 месяцев, говорит — с 1 года,

— на естественном вскармливании находилась до 11 месяцев, прикорм с 6 месяцев, после 11 месяцев — полноценное питание, аппетит нормальный,

— вот соски отучена с 6 месяцев,

— зубы начали прорезываться в 6 месяцев, прорезывались в соответствии со сроками и последовательно, без осложнений,

— с 2 лет ходит в детский сад.

Преддошкольный период (ясельный возраст):

— перенесенные и сопутствующие заболевания: ветряная оспа (1,5 года), краснуха (2 года 3 месяца), ОРВИ (2 года 8 месяцев). Протекали без осложнений, лечение проходило под контролем врача-педиатора. Из хронических заболеваний: хроническая доброкачественная гипербилирубинемия (синдром Жильбера).

ВИЧ, гепатиты В, С, сифилис, туберкулез, онкологические заболевания отрицаются.

— прививки: против оспы, дифтерии, кори, переносились без осложнений. Реакция Манту — отрицательная.

— аллергологический анамнез: отмечается аллергическая реакция на как красиво в виде красных высыпаний на коже. Непереносимость лекарственных препаратов отрицается.

— семья из 5 человек — ребенок, родители, родители матери. В анамнезе семьи наличие таких заболеваний, как: ВИЧ, гепатиты B, C, туберкулез, онкологические заболевания, психические заболевания, алкоголизм — отрицается. Мать — 25 лет, консультант в турфирме; отец — 27 лет, юрист.

— жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

— гигиена полости рта: пациентка пользуется индивидуальными средствами гигиены (детская зубная щетка, зубная паста) — два раза в день, чистка зубов проходит под контролем мамы.

4.  Anamnesis morbi

Со слов мамы, зубы не беспокоили пациентку. Пациентка и ее мама ранее по этому поводу к стоматологу не обращались.

5.  Состояние больного в настоящее время

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная, настроение хорошее. Тип телосложения нормастенический, развитие подкожно-жировой клетчатки равномерное, масса тела — 20 кг, рост — 90 см, температура тела нормальная (36,5С). Цвет кожных покровов телесный, тургор в пределах нормы, нет нарушений целостности. Bow дыхание не затруднено. Пульс 108 уд/мин.

— со слов мамы, патологий со стороны внутренних органов не обнаружено.

— данные объективного исследования:

ü внешний осмотр челюстно-лицевой области: челюстно-лицевая область без видимой патологии (конфигурация лица не изменена, симметрия не нарушена). Кожные покровы в норме, нарушения целостности, патологических высыпаний, отеков нет. Конъюнктива со светло-желтым оттенком, умеренной влажности. Величина ротовой щели в пределах нормы. Состояние красной каймы губ в норме, трещин, эрозий нет. При пальпатороном исследовании ВНЧС патологий не обнаружено, открывание рта свободное, безболезненное. Регионарные лимфатические узлы (околоушные, подчелюстные, подбородочные, щечные) не пальпируются.

ü осмотр полости рта:

— преддверие полости рта: слизистая оболочка губ бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без нарушений целостности. Слизистая оболочка щек бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, состояние выводных протоков околоушных слюнных желез в норме, выделяется нормальное количество прозрачного секрета жидкой консистенции. Образуется слюнная лужица на дне полости рта. Глубина преддверия (расстояние от шеек зубов к переходной складки) нормальная, прикрепление уздечек верхней и нижней губ нормальное (при отведении верхней и нижней губ ишемизации и побледнения участков десны не наблюдается). Состояние десны: бледно-розового цвета, отечности нет, кровоточивость отсутствует. Рельеф десневого края имеет фестончатую выраженность. Зубодесневое соединение не нарушено. Прикус ортогнатический.

— собственно полость рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, целостность не нарушена, состояние зева, небных дужек, миндалин удовлетворительное.

— осмотр языка: розового цвета, налета нет, рельеф представлен 4 видами сосочков, трещин, язв, отечности нет; на боковой поверхности языка отпечатков зубов нет, подвижность языка нормальная (уздечка нормальной длины). При пальпации новообразований не обнаружено. Состояние выводных протоков поднижнечелюстных и подъязычных слюнных желез в норме.

— осмотр зубов: цвет зубов белый с голубоватым оттенком, форма и размер в пределах нормы. Количество зубов — 20. Положение зубов не нарушено, некариозных поражений зубов не выявлено.

Дата обследования: 20. 03. 2011 г.

Индексы гигиены:

— индекс Федорова-Володкиной: проводится для оценки качества гигиены полости рта у детей, исследуются вестибулярные поверхности 73, 72, 71, 81, 82, 83 зубов на наличие мягкого зубного налета. Окраска р-ром Шиллера-Писарева, критерии оценки: нет окраски — 1 балл, окрасить 1/4 часть коронки — 2 балла, окрасить 1/2 коронки — 3 балла, окрасить 2/3 коронки — 4 балла, вся коронка — 5 баллов. Формула для расчета индекса: ∑ / 6.

Ф.-В. = (1+1+2+1+2+1)/6 = 1,3 (3) — хорошая гигиена.

·  Status localis:

— 51,52,61,62 зубы — на вестибулярных поверхностях обнаружены белые меловидные пятна, без блеска, разной формы; поверхность гладкая и плотная. Зондирование безболезненно. Перкуссия безболезненна. Температурные пробы (холодное, горячее) — реакция на горячее и холодное отсутствует.

6.  Дополнительные методы исследования

— проведение ЭОД нерационально в возрасте пациентки,

— показан к RVG — исследованию нет,

— витальное окрашивание 2% р-ром метиленового синего: деминерализованные участки эмали приобрели цвет красителя.

7.  Предварительный диагноз

— зубы 51,52,61,62 — macula cariosa (кариес в стадии пятна),

Дата обследования: 20. 03. 2011 г.

— диагноз поставлен на основании: 1) жалоб: со слов мамы, жалоб не предъявляет. Явилась с целью санации полости рта; 2) анамнеза заболевания: со слов мамы, зубы не беспокоили пациентку; 3) объективных данных: на вестибулярных поверхностях 51,52,61,62 зубов обнаружены белые меловидные пятна, без блеска, разной формы; поверхность гладкая и плотная. Зондирование безболезненно, перкуссия безболезненна; 4) дополнительных методов исследования: витальное окрашивание 2% р-ром метиленового синего: деминерализованные участки эмали приобрели цвет красителя.

8.  Дифференциальная диагностика

С флюорозом (пятнистая форма) — эффективно, как и белые, так и русские, не имеющие четких границ пятна, располагающиеся симметрично на поверхностях всех групп зубов. Пятна не окрашиваются 2% раствором метиленового синего.

— с гипоплазией эмали — белые пятна эффективно и располагаются на любом участке коронки симметричных зубов. Пятна не окрашиваются 2% раствором метиленового синего.

9.  Окончательный диагноз

Зубы 51,52,61,62 — macula cariosa (кариес в стадии пятна),

Дата обследования: 20. 03. 2011 г.

Диагноз поставлен на основании: 1) жалоб: со слов мамы, жалоб не предъявляет. Явилась с целью санации полости рта.; 2) анамнеза заболевания: со слов мамы, зубы не беспокоили пациентку; 3) объективных данных: на вестибулярных поверхностях 51,52,61,62 зубов обнаружены белые меловидные пятна, без блеска, разной формы; поверхность гладкая и плотная. Зондирование безболезненно, перкуссия безболезненна; 4) дополнительных методов исследования: витальное окрашивание 2% р-ром метиленового синего: деминерализованные участки эмали приобрели цвет красителя.

10.  План лечения

Осмотр

— контроль гигиены (индексы гигиены)

— обучение гигиене полости рта, подбор индивидуальных средств гигиены, контролируемая чистка зубов

— лечение 52,51,61,62 зубов по поводу кариеса в стадии пятна методом серебрения.

— контроль гигиены полости рта через 7, 14 и 21 день.

11.  Дневник посещений

кариес диагностика лечение пятно

20.03.2011 г.

Зубы 51,52,61,62: изоляция от слюны с помощью ватных валиков; нанесен 30% раствор препарат «SAFORIDE» на пораженные участки эмали специальной кисточкой, дали подействовать в течение 3-4 минут. Назначен курс лечения из 3 посещений через день в течение 1 недели.

24.03.2011 г.

Жалоб нет. Обработанные поверхности зубов покрыты блестящей сероватой пленкой.

12.  Профилактика

Необходимо ограничить избыточное потребления углеводов; стараться не употреблять много сладостей; введение в рацион твердых овощей или фруктов, что восполняет дефицит витаминов, по необходимости — фтора молока, поваренной соли, т.д.; повышение резистентности организма, поддержание хорошего уровня гигиены полости рта. Рекомендуется прохождение профилактических осмотров 2 раза в год.

13.  Прогноз

Благоприятный при поддерживании уровня гигиены полости рта, т.к. по данным объективного исследования форма кариеса у пациентки компенсированная.

14.  Этиология и патогенез заболевания

В механизме возникновении кариеса участвует деминерализация твердых тканей зубов под действием органических кислот, образованных микроорганизмами. Предрасполагающими к появлению кариеса факторами являются: 1) микрофлора полости рта; 2) содержание фторидов в воде; 3) количество и качество слюноотделения; 4) общее состояние организма; 5) наследственность, обуславливающая полноценность структуры и химический состав тканей зуба; 6) состояние зубочелюстной системы в период закладки, развития и прорезывания зубов; 7) повышенное содержание углеводов в пище, т.д.

Мягкий зубной налет имеет пористую структуру, что обеспечивает проникновение внутрь слюны и жидких компонентов пищи. Накопление в налете конечных продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и минеральных солей замедляет эту диффузию, так как исчезает пористость. И это уже новое вещество — зубная бляшка, удалить которую можно с трудом. Под зубной бляшкой происходит накопление органических кислот — молочной, пировиноградной, т.д. Из-за них и появляется на ограниченном участке деминерализация эмали. Нейтрализация этих кислот не происходит.

В зубном налете содержатся стрептококки, в частности Str.mutans, Str.sanguis, для которых характерно анаэробное брожение. В этом процессе субстратом для бактерий в основном являются углеводы. Ведущая роль в возникновении кариеса отводится сахарозе. Микроорганизмы зубного налета способны фиксироваться, расти на твердых тканях зуба, продуцировать гетерополисахариды, содержащие различные углеводы — гликаны, леваны, декстраны, которым отводится не менее важная роль. Таким образом, в возникновении кариеса зубов большую роль играют как местные, так и общие факторы. Важное значение имеет состояние твердых тканей зубов, их резистентность. Взаимодействие этих факторов в той или иной степени или комбинации приводит к появлению очага деминерализации.

15.  Патологическая анатомия

Патанатомия кариеса в стадии белого пятна характеризуется наличием пяти зон на шлифе зуба:

— поверхностная зона: характеризуется наибольшей стабильностью в кристаллах гидроксиапатита. Объем микропространств составляет до 3%. В этой зоне находятся участки деминерализации и реминерализации.

— подповерхностная зона: характеризуется уменьшением содержания кальция. Резко возрастает проницаемоть эмали.

— центральная зона: зона наибольших изменений. Еще более уменьшается содержания кальция. Объем микропространств составляет до 25%.

— промежуточная зона: объем микропространств до 16%.

— внутренняя зона: зона блестящей эмали, зона относительной благополучия. Объем микропространств составляет до 1,5%.

16.  Рецептура

Rp.: Iodi 1,0

Kalii iodidi 2,0

Aquae destillatae 40,0

M.D.S. Раствор Шиллера-Писарева. Для окрашивания зубного налета.

Rp.: Methyleni coerulei 2,0

Aquae destillatae 100,0

M.D.S. Для смазывания поверхности зубов.

Rp.: Argenti nitrati 30,0 — 5 ml

D.S. Для аппликации на поверхность эмали зуба. Курс 3-5 процедур.

Список литературы

1. Л.С. Персин «Стоматология детского возраста», М., «Медицина», 2003

2. Н.В. Курякина «Терапевтическая стоматология детского возраста», М., «Медицинская книга», 2004

3. Е.В. Боровский «Терапевтическая стоматология», М., «Медицинская книга», 2001

4. В.И. Козлов, Т.А. Цехмистренко «Анатомия ротовой полости и зубов», м., изд-во РУДН, 2006